quarta-feira, 13 de outubro de 2010

HPV e os papilomavírus - Galdinosaqua



O que é HPV?
Os HPV são vírus da família Papilomaviridae, capazes de provocar lesões de pele ou mucosa. Na maior parte dos casos, as lesões têm crescimento limitado e habitualmente regridem espontaneamente.
Existem mais de 200 tipos diferentes de HPV.
Eles são classificados em de baixo risco de câncer e de alto risco de câncer. Somente os de alto risco estão relacionados a tumores malignos.
Os vírus de alto risco, com maior probabilidade de provocar lesões persistentes e estar
associados a lesões pré-cancerosas são os tipos 16, 18, 31, 33, 45, 58 e outros. Já os HPV de tipo 6 e 11, encontrados na maioria das verrugas genitais (ou condilomas genitais) e papilomas laríngeos, parecem não oferecer nenhum risco de progressão para malignidade, apesar de serem encontrados em pequena proporção em tumores malignos.

Como os papilomavírus são transmitidos?
A transmissão é por contato direto com a pele infectada. Os HPV genitais são transmitidos por meio das relações sexuais, podendo causar lesões na vagina, colo do útero, pênis e ânus. Também existem estudos que demonstram a presença rara dos vírus na pele, na laringe (cordas vocais) e no esôfago. Já as infecções subclínicas são encontradas no colo do útero. O desenvolvimento de qualquer tipo de lesão clínica ou subclínica em outras regiões do corpo é bastante raro.

Como são essas infecções?
As infecções clínicas mais comuns na região genital são as verrugas genitais ou condilomas acuminados, popularmente conhecidas como "crista de galo" . Já as lesões subclínicas não apresentam nenhum sintoma, podendo progredir para o câncer do colo do útero caso não sejam tratadas precocemente.


Como as pessoas podem se prev
enir dos HPV?
O uso de preservativo (camisinha) diminui a possibilidade de transmissão na relação sexual (apesar de não evitá-la totalmente). Por isso, sua utilização é recomendada em qualquer tipo de relação sexual, mesmo naquela entre casais estáveis.
Como os papilomavírus podem ser diagnosticados?
As verrugas genitais encontradas no ânus, no pênis, na vulva ou em qualquer área da pele podem ser diagnosticadas pelos exames urológico (pênis), ginecológico (vulva) e dermatológico (pele). Já o diagnóstico subclínico das lesões precursoras do câncer do colo do útero, produzidas pelos papilomavírus, é feito através do exame citopatológico (exame preventivo de Papanicolaou). O diagnóstico é confirmado através de exames laboratoriais de diagnóstico molecular, como o teste de captura híbrida e o PCR.

Qual é o risco de uma mulher infectada pelo HPV desenvolver câncer do colo do útero?
Embora estudos epidemiológicos mostrem que a infecção pelo papilomavírus é muito comum (de acordo com os últimos inquéritos de prevalência realizados em alguns grupos da população brasileira, estima-se que cerca de 25% das mulheres estejam infectadas pelo vírus), somente uma pequena fração (entre 3% a 10%) das mulheres infectadas com um tipo de HPV com alto risco de câncer desenvolverá câncer do colo do útero.

Fonte: inca.gov.br

O vírus do papiloma humano (VPH ou HPV, do inglês human papiloma vírus) é um vírus que infecta os queratinócitos da pele ou mucosas, e possui mais de 200 variações diferentes. A maioria dos subtipos está associada a lesões benignas, tais como verrugas, mas certos tipos são frequentemente encontrados em determinadas neoplasias como o cancro do colo do útero, do qual se estima que sejam responsáveis por mais de 90% de todos os casos verificados.
A principal forma de transmissão do HPV é por via sexual, sendo a doença sexualmente transmissível (DST) mais frequente. Estima-se que 25 a 50% da população feminina mundial esteja infectada, e que 75% das mulheres contraiam a infecção durante algum período das suas vidas. A maioria das situações não apresenta sintomas clínicos, mas algumas desenvolverão alterações que podem evoluir para cancro. O exame de rastreio para diagnóstico destas alterações é a citologia cervical ou Papanicolau. A infecção também pode ocorrer no homem, embora as manifestações clínicas sejam menos frequentes do que na mulher.
O tratamento é demorado e depende das técnicas aplicadas[1]. Apesar de em vários casos haver recaída, é comum em outros casos, principalmente se diagnosticado a tempo, a cura[2] e a eliminação do vírus do organismo.[3] As estratégias de prevenção são similares às das restantes DSTs, passando sobretudo por evitar comportamentos de risco. Existe no mercado mais de um tipo de vacina contra o HPV, que previnem a infecção por alguns dos subtipos mais frequentes de HPV, encontrando-se em discussão a sua inclusão nos planos nacionais de vacinação de diversos países.
As opções de tratamento dependem do tipo e extensão das lesões causadas pelo HPV, podendo ser empregue um tratamento destrutivo ou excisional (destruição e/ou remoção das lesões), ou um tratamento à base de medicamentos imunomoduladores como interferão e imiquimod.

Sinais e sintomas

O tipo e gravidade dos sintomas dependem da variante (tipo) de HPV e do local de infecção. A principal destrinça feita entre as variantes do vírus distribui-os por duas categorias: os que infectam as superfícies cutâneas em geral, e os que infectam a região genital. Seja qual for a região afectada, na maior parte dos casos a infecção é assintomática e resolve-se espontaneamente sem deixar sequelas. Alguns tipos de vírus, contudo, e em especial os que afectam a área genital, podem causar alterações que vão desde lesões benignas a câncer.

 Verrugas


Verrugas no hálux.
A manifestação mais característica e frequente da infecção por HPV é a formação de verrugas, que são lesões hiperproliferativas benignas também designadas por papilomas, de onde deriva o nome do vírus. Contudo, diferentes subtipos de HPV são responsáveis por infecção preferencial em diferentes zonas, sendo capazes de causar diversas patologias.
  • Verrugas: São causadas por subtipos cutâneos como o HPV-1 e HPV-2, e podem ocorrer em locais como as mãos, os pés e a face, entre outros. A forma de transmissão do vírus inclui o contacto casual com zonas infectadas, podendo ocorrer auto-inoculação para novas áreas. Este tipo de manifestação está geralmente associada a indivíduos mais jovens, e não aparenta estar relacionada com um aumento do risco de cancro.

 Cancro


Frequência mundial do cancro, e relação com o HPV (a vermelho).
É a consequência mais grave da infecção por HPV, e vários tipos, de entre os quais o 16, 18, 31 e 45, são considerados de risco elevado para o desenvolvimento de cancro. Os tipos de cancro que estão em alguma medida associados com o HPV incluem cancro do colo uterino, do ânus, da vulva, do pénis e da cabeça e pescoço. Destes, o mais importante (no sentido em que foi aquele em que se encontrou uma maior taxa de correlação com a infecção) é o cancro do colo do útero, considerando-se que 95% dos casos, ou até mais, são devidos ao HPV.
A transformação em células malignas é um processo lento, e ocorre em pessoas que têm uma infecção persistente durante muitos anos. Contudo, esta infecção pode não estar associada a manifestações como condilomas, o que justifica a realização de testes de rastreio regulares.

 Rastreio e Diagnóstico


Amostra com coloração Papanicolau - observa-se uma célula atípica.
O diagnóstico pode ser feito através da história clínica, exame físico e exames complementares. O rastreio da sequela mais importante (o cancro do colo do útero) é feito por rotina através do Papanicolau, que embora não detecte a presença do vírus, permite reconhecer as alterações que ele causa nas células.
A biopsia é utilizada para a observação e caracterização das alterações celulares através da análise microscópica de uma amostra, embora apenas seja efectuada em situações concretas, como em pacientes imunodeprimidos, quando há dúvida no diagnóstico, ou caso haja suspeita de evolução para neoplasia.
A colposcopia e peniscopia são técnicas que permitem a pesquisa de condilomas de reduzidas dimensões nas mucosas, que constituem um sinal claro da infecção por HPV.
Mais recentemente, foram desenvolvidas técnicas de biologia molecular (hibridização, PCR, captura híbrida) que permitem a detecção de DNA vírico em fragmentos de biopsia ou escovado cervical, e possuem elevada especificidade e sensibilidade. Estas técnicas são a única forma de diagnosticar inequivocamente o HPV, embora em termos clínicos seja de maior valia a caracterização do nível de alterações morfológicas, visto que a presença de HPV sem alterações citológicas não é motivo de alarme visto muitas das infecções serem transitórias e de resolução espontânea.

Patofisiologia


Estrutura genómica do HPV-16, uma das estirpes de alto risco.
Os mecanismos patológicos da HPV estão melhor caracterizados nas espécies com elevado risco de induzir cancro do colo do útero.
De uma forma geral, o HPV possui no seu genoma vários genes que são expressos numa fase inicial (“early genes”). Alguns destes, concretamente os genes E6 e E7, foram classificados como oncogenes pela sua capacidade de induzir a transformação maligna das células infectadas. O E6 e E7 codificam oncoproteínas que têm como alvo as proteínas Rb e p53 respectivamente, que são proteínas codificadas por genes supressores tumorais. O Rb (gene do retinoblastoma) impede a célula de prosseguir a divisão celular, ao bloquear o factor de transcrição E2F. A p53 tem o mesmo efeito ao aumentar a expressão de p21, além de também desencadear a apoptose em casos de dano extenso ao ADN. Basicamente, os genes E6 e E7 induzem a divisão celular e evitam a apoptose.
  • E1 e E2: têm a função de controlar a replicação e a transcrição do DNA.
  • E4: Alteração da matriz intracelular
  • E5: Estímulo para proliferação
  • E6 e E7: Transformação celular
Pensa-se que o HPV infecta células da camada basal do epitélio estratificado, inserindo o seu ADN no núcleo de forma a ser copiado durante a replicação celular; nesta fase são expressos os “early genes”. Quando uma das células migra para longe da membrana basal, atinge um maior estado de diferenciação, que poderá constituir o sinal para a expressão dos “late genes”, codificando as proteínas L1 e L2 responsáveis pela síntese da cápside para criação de novos vírus.
A prevenção da apoptose e indução da divisão celular são os principais mecanismos responsáveis pelo desenvolvimento de neoplasias. A evolução da infecção por HPV no colo uterino (e mais raramente no pénis, cabeça e pescoço ou outros locais) cursa com uma alteração crescente da morfologia celular (displasia) do epitélio, com posterior invasão local de tecidos adjacentes, e metastização à distância.

Algumas estirpes frequentes de HPV, e alterações que induzem.
A prevenção da infecção por HPV pode ocorrer a dois níveis distintos, para prevenção das estirpes cutâneas, e das estirpes genitais.

 Estirpes cutâneas

Devido à cápside proteica, o HPV pode resistir durante períodos prolongados em várias superfícies. Alguns cuidados que podem evitar a infecção incluem:
  • Proteger os pés com calçado apropriado em balneários públicos
  • Evitar o contacto com a superfície de sanitários de uso público, e outras superfícies com nível de higienização duvidoso
  • Tratar as verrugas, para evitar que o vírus seja transportado acidentalmente para zonas de pele sadia e cause um novo foco (auto-inoculação)

Estirpes genitais

A principal via de contágio das variantes genitais do HPV é através de contacto sexual, factor importante na prevenção.
  • Evitar comportamentos sexuais de risco – Nomeadamente através do uso de preservativo com parceiros ocasionais, com a vantagem acrescida de proteger contra outras DSTs. De acordo com alguns autores, a aplicação de microbicidas tópicos antes da relação sexual também parece prevenir a infecção por HPV.
  • Evitar o contacto com a superfície de sanitários de uso público, e outras superfícies com nível de higienização duvidoso.
  • Vacina contra o HPV – Encontra-se disponível em vários mercados vacinas (Gardasil, Cervarix) contra algumas estirpes de HPV implicadas na génese do cancro do colo do útero e dos condilomas acuminados, que são capazes de evitar a infecção. É de notar, contudo, que não são eficazes caso a doença tenha sido adquirida antes da administração da vacina, e que apenas protegem contra a infecção por determinadas estirpes e não de todas, pelo que a realização de rastreios regulares continua a ser indispensável. Indivíduos infectados com um tipo de HPV podem ainda beneficiar do efeito protector da vacina contra a infecção pelos outros subtipos que esta cobre.
  • Papanicolau – O exame citológico de rotina é a maneira mais eficaz de detectar as alterações celulares causadas pelo HPV, permitindo assim a intervenção antes da evolução para cancro.
É em regra muito difícil erradicar por completo a infecção, pelo que na maioria dos casos o tratamento visa reduzir ou eliminar as lesões causadas pelo HPV. Como a infecção subjacente às lesões mantém-se, é frequente a ocorrência de recidivas, devendo manter-se o acompanhamento médico.
A maioria dos métodos tem bons resultados, não havendo ainda dados que apontem para um procedimento preferencial, nem informação sobre a eficácia comparativa entre tratamentos combinados e monoterapia, pelo que a abordagem terapêutica é deixada ao critério do médico e do paciente.
  • Procedimentos cirúrgicos – Remoção das lesões através de diversos processos, como, por exemplo, excisão com bisturi, cirurgia de alta frequência, laserterapia, crioterapia e eletrocoagulação.

Prognóstico


Estádios possíveis na evolução para cancro.
As lesões cutâneas (verrugas) não são em geral preocupantes do ponto de vista do quadro clínico. A principal complicação está relacionada com a evolução para cancro das lesões causadas por alguns tipos de HPV, em especial no colo do útero. As lesões observáveis por citologia ou biopsia são categorizadas em três estádios, que vão desde CIN-I (displasia ligeira) a CIN-III (carcinoma ‘’in situ’’), que tem elevada probabilidade de evolui para cancro cervical invasivo. Uma maior extensão da displasia acarreta um pior prognóstico, pelo que quanto mais cedo é feito o diagnóstico, melhores são as hipóteses de que as lesões sejam controladas com tratamento. É muito improvável que após diagnóstico e início de tratamento a displasia evolua para cancro.
Em doentes imunocomprometidos, o risco de evolução para cancro encontra-se elevado, devido à menor capacidade de resposta contra o agente agressor, assim como à diminuição da capacidade de detectar e destruir as células infectadas.
O resultado de um Papanicolau pode por vezes indicar a presença de células atípicas (ASCUS, do inglês atypical cells of undertemined significance). Como o nome indica, estas células atípicas não têm um significado claro, mas são uma indicação para aumentar preventivamente o nível de vigilância.

 Passado e Futuro

Os condilomas acuminados, manifestação típica de uma infecção genital por HPV, são conhecidos desde a antiguidade e desde então reconhecidos como uma doença venérea. O termo deriva da junção do termo Latim "condyloma" ou Grego "kondyloma", que significa tumor duro, e do termo Latim "acuminare", cujo significado é tornar pontiagudo ou aguçar.
No início do século XX, realizaram-se estudos com filtrado acelular obtido de verrugas genitais, que se provou causarem o aparecimento de verrugas na pele, e indicou a etiologia viral da infecção.
Foi no final da década de 1960, com o advento da microscopia electrónica, que se detectaram e caracterizaram as partículas virais em amostras de verrugas genitais. No início dos anos 1970, estudos epidemiológicos evidenciaram que a transmissão do HPV ocorria por contacto sexual.
Na segunda metade dos anos 1970, foi constatado que as alterações induzidas pelo HPV poderiam levar à malignização e ao cancro, tendo desde então inúmeros estudos comprovado a elevadíssima relação entre infecção por HPV e cancro do colo do útero e no final dos anos 1990 descrevia-se a presença viral em aproximadamente 100% dos casos de câncer cervical. Por esse motivo passou-se a afirmar que não existe câncer do colo sem HPV.[4] Desde então, uma grande variedade de estirpes foi identificada por análise de ADN (mais de 200), encontrando-se agora bem caracterizadas mais de 85, de entre as quais as que causam a quase totalidade do carcinoma cervical. A partir da segunda metade dos anos 1990 o vírus HPV passou também a ser associado a alguns casos de câncer peniano. Embora ainda seja um assunto controverso pois admita-se outras hipóteses causais (p.ex. fimose), estudos utilizando PCR descrevem a presença de HPV no carcinoma peniano variando de 30 a 100% dos casos.[5][6] Estudos recentes também tentam estabelecer uma correlação importante entre cânceres de orofaringe e o HPV. Tais estudos tentam explicar o aumento desses tipos de câncer através do aumento da prática do sexo oral ao longo das últimas décadas. Entre os anos de 2006 a 2007 o HPV pôde ser encontrado em 93% dos tumores localizados na boca e na faringe.[7]
Em 2006 completou-se o desenvolvimento de duas vacinas contra alguns subtipos de HPV, que utilizam a proteína L1 da cápside. Estas vacinas, agora disponíveis no mercado, permitirão (segundo as expectativas) diminuir em mais de 70%[8] o número total de cancros do colo do útero no prazo de cerca de 20 anos, caso as nova gerações de mulheres sejam vacinadas (uma vez que elas apenas são activas antes da infecção se instalar).
De futuro, é possível que as vacinas sejam mais abrangentes no espectro de HPV que cobrem, aumentando ainda mais os seus benefícios
Por ser um vírus que atinge um grande percentual de mulheres, apesar de afetar também os homens, entrevistamos a ginecologista Dra. Rosa Maria Neme, diretora do Centro de Endometriose São Paulo. Nesta conversa, a médica fala sobre o que é o HPV, seus sintomas, porque ele atinge mais mulheres do que homens e os tratamentos para combater este terrível inimigo da saúde íntima.
O que é o HPV e por que é tão perigoso? Meninas também podem desenvolver o câncer no colo uterino devido ao HPV?
É a sigla em inglês para papiloma vírus humano - Human Papiloma Virus. É um vírus transmitido através do contato da pele e, no caso da região genital, transmitido através de relações sexuais e podem causar lesões no pênis, vagina, colo do útero e vulva. Meninas que apresentam o HPV de alto risco podem desenvolver o câncer de colo uterino, apesar de ser raro nesta faixa etária.
As mulheres são mais vulneráveis ao HPV? Em caso positivo, por que?
Em geral, as mulheres apresentam-se mais vulneráveis à infecção pelo HPV por apresentarem variações tanto do ciclo hormonal quanto da imunidade ao longo do mês, diferentemente dos homens. Com isso, apresentam mais chance de contrair a infecção.
O que ocorre quando um indivíduo é infectado pelo HPV? Os sintomas sempre aparecem? Quais são?
Nem sempre os sintomas aparecem naquele momento. O vírus pode ficar incubado e aparecer muitos anos depois. Os sintomas dependem do tipo de HPV que infecta a mulher. As manifestações mais comuns na região genital são as verrugas genitais ou condilomas acuminados, conhecidas como "crista de galo".
Já outras pacientes com lesões subclínicas podem não apresentar sintomas, podendo ter apenas manifestações discretas como corrimentos de repetição, por exemplo. No caso dos tipos de alto risco, o HPV pode causar, a longo prazo, o câncer de colo de útero ou antes disso, lesões precursoras do câncer.
Como o HPV pode provocar o câncer de colo de útero?
O HPV provoca alterações estruturais no material genético da célula do colo do útero e da vulva e com isso causa uma alteração genética chamada atipia que transforma a célula normal em uma célula com potencial de malignidade.
Quanto tempo os sintomas demoram para aparecer?
Dependerá de pessoa para pessoa e da imunidade (defesa do corpo) da mesma.
Em mulheres grávidas, quais os riscos da infecção por HPV?
O risco na mulher grávida, pode ser maior, já que a imunidade da mulher nessa fase da vida é menor. Com isso o risco de contrair a infecção é maior e se a mulher já tiver o vírus, a chance do aparecimento de lesões é maior também.
Como é feito o diagnóstico? Quais são os exames solicitados? E se a menina for virgem e estiver com suspeita de HPV?
As verrugas genitais podem ser encontradas no ânus, no pênis, na vulva ou vagina e podem ser visibilizadas através de exame urológico (peniscopia), ginecológico (colposcopia e vulvoscopia). Já o diagnóstico de suspeita pode ser feito através do exame citológico (exame preventivo de Papanicolaou). O diagnóstico definitivo é realizado através de exames laboratoriais de diagnóstico molecular, como o teste de captura híbrida e o PCR e biópsia da região suspeita. Se a menina for virgem, o HPV externo (de vulva) pode ser diagnosticado sem dificuldades.
Como é feito o tratamento? Quanto tempo dura?
Na maioria das vezes, a infecção é assintomática. Nos casos das verrugas, os tratamentos são realizados através de uso de ácidos no local da verruga, uso de laser ou ainda a retirada cirúrgica apenas. Em alguns casos de HPV em colo de útero, pode ser realizada apenas a cauterização do local. A duração do tratamento depende da extensão do processo e da recidiva da doença.
Como prevenir o contágio?
O uso de preservativos em todas as relações sexuais durante todo o tempo. Nem sempre o homem ou a mulher apresentam lesões visíveis a olho nu. Por isso não se pode bobear.
Poderia falar um pouco sobre a vacina contra o HPV? Como ela funciona? Por que ela gerou tanta polêmica? Ela já pode ser tomada no Brasil? Quem pode tomar?
A vacina foi criada com o objetivo de prevenir a infecção por HPV e, assim, reduzir o número de pacientes que venham a desenvolver câncer de colo de útero. Foram desenvolvidas duas vacinas contra os tipos mais presentes no câncer de colo do útero (HPV-16 e HPV-18).
O impacto real da vacinação contra o câncer de colo de útero só poderá ser observado após décadas. Há duas vacinas comercializadas no Brasil. Uma delas é quadrivalente, ou seja, previne contra os tipos 16 e 18, presentes em 70% dos casos de câncer de colo do útero e contra os tipos 6 e 11, presentes em 90% dos casos de verrugas.
A vacina funciona estimulando a produção de anticorpos específicos para cada tipo de HPV. A proteção contra a infecção vai depender da quantidade de anticorpos produzidos pelo indivíduo vacinado, a presença destes anticorpos no local da infecção e a sua persistência durante um longo período de tempo. A vacina pode ser tomada no Brasil e é administrada em 3 doses, com 1, 2 e 6 meses.
Qual o tempo de proteção após a vacinação?
Os estudos atuais estimam o tempo de infecção em 8 anos e meio.
A partir de qual idade, se pode tomar a vacina?
Preconiza-se a aplicação da vacina a partir dos 9 anos de idade.
Riscos do HPV
Depois de dar adeus aos preconceitos, às proibições e à repressão sexual, tanto os homens quanto as mulheres passaram a iniciar sua vida sexual muito cedo e a ter uma vida sexual mais ativa. Porém, esta intensa atividade pode vir acompanhada de alguns problemas de saúde, que merecem atenção e tratamento adequado.
Entre estas questões encontra-se o HPV (papilomavírus humano), nome genérico de um grupo de vírus que engloba diferentes tipos e, por ser transmitido sexualmente, pode provocar o surgimento de lesões genitais de alto risco, porque são precursoras de tumores malignos, especialmente do câncer do colo do útero e do pênis, entre outros sinais de baixo risco (não relacionadas ao aparecimento de câncer).